Чешутся суставы на руках и ногах

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Содержание:

  • Причины
  • Диагностика
  • Лечение
    • Лечение медикаментами
    • Физиотерапия
    • Лечебная физическая культура и массаж
    • Хирургическое вмешательство
  • Первая помощь

Причин этой патологии довольно много, однако лечение этого заболевания следует начинать немедленно, так как суставы пальцев рук легко деформируются и впоследствии исправить это будет невозможно.

Опухшие суставы

загрузка...

Причины

Существует несколько причин опухших суставов на пальцах рук:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Травма. После слишком большой нагрузки на руки или травмы возможно опухание суставов. Отеки возникают при таких видах травм как: вывихи, ушибы, растяжения, разрыв связок, переломы. Опухоли могут появиться после падения на руки или сильного удара ладони сжатой в кулак. Также опухоли могут появиться после большой физической активности с использованием рук, например, если человек играл в теннис или бадминтон. Микротравмы могут возникать при наборе текстов на клавиатуре или при написании больших текстов ручкой.
  2. Ревматоидный артрит. Чаще всего это заболевание проявляется у женщин старше 30 лет и наблюдается у 2% населения планеты. Первыми симптомами заболевания являются опухание и отек суставов на среднем и указательном пальцах рук. При сжатии ладони в кулак можно наблюдать увеличение пястно-фалангового сустава. Вместе с опухолью начинается воспаление, в связи с этим температура пораженной области повышается на несколько градусов. Болезнь распространяется по правой и левой конечности симметрично. У больного на руках образуются узелки напоминающие маленькие шарики. При наблюдении первых симптомов рекомендуется обратиться к врачу.
  3. Септический артрит. При повреждении кожи на руке возможно попадание бактерий и проникновение их в суставные ткани, что вызывает воспаление и появление гноя. Первыми симптомами будут сильное увеличение сустава и невыносимая боль. Лечение следует проводить в стационаре с помощью антибактериальных препаратов.
  4. Подагра. Чаще всего подагра возникает на пальцах нижних конечностей, однако возможны и поражения суставов пальцев рук. Причинами этого могут быть избыточное потребление пива и нарушение обмена веществ. При этом чувствуется сильная и колющая боль, сустав опухает.
  5. Псориаз. Треть пациентов болеющих псориазом наблюдают у себя отеки и боль в суставах пальцев рук. Главным симптомом этого заболевания является появление так называемого лишая (чешуйчатых пятен). При обострении заболевания суставы деформируются, и кожа над ними приобретает красноватый оттенок. Также повреждаются связки с сухожилиями, в связи с этим регулярно наблюдаются вывихи и растяжения. При появлении первых симптомов срочно обратитесь к врачу.
  6. Острые респираторные инфекции (ОРВ). Многие вирусные инфекции (особенно грипп) приносят с собой артралгию. При этом заболевании суставы болят без причин, которые может увидеть наш глаз. При этом чувствуется сильная слабость, боль в мышцах, чувство ломоты в суставах, трудность в любых телодвижениях. Бактериальные инфекции, которые обычно появляются после вирусных заболеваний, могут привести к более серьезным поражениям костных тканей и вызвать гиперплазию хрящевой ткани.
  7. Токсичное воздействие. При употреблении некоторых препаратов, список которых неограничен, могут появляться отеки и опухоли на местах суставов. Чаще всего такими препаратами являются: снотворные, транквилизаторы и препараты на гормональной основе.

Опухшие суставы

Диагностика

Если вы увидели опухоль на пальцах рук, то следует незамедлительно обратиться к терапевту, который направит вас к одному из следующих специалистов:

  • Хирург.
  • Ревматолог.
  • Невролог.
  • Травматолог.
  • Дерматолог.

Затем любой из этих врачей проведет осмотр и задаст вопросы о времени, которое прошло с появления первых симптомов и о боли, которую вы испытываете. Эти вопросы помогут определить врачу тяжесть заболевания. После осмотра врач может назначить следующие процедуры:

  1. Анализ крови.
  2. Анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови.
  4. Рентгенография.
  5. Компьютерная томография.
  6. Магнитно-резонансная томография.
  7. Электрокардиограмма.

Рентген пальцев рук

Если у врача остаются вопросы — он может госпитализировать вас для проведения более глубокого обследования.

загрузка...

Лечение

После получения данных при диагностике врач назначит лечение. При лечении используются сразу несколько методов, а именно:

  • Лечение медикаментами.
  • Лечебная физическая культура и массаж.
  • Физиотерапия.
  • Лечение с применением хирургического вмешательства.

Лечение медикаментами

Эта методика позволяет устранить боль, остановить развитие заболевания или вообще избавиться от него. Чаще всего используются такие препараты как: «Аспирин», «Нимесулид», «Парацетамол», «Меманталь», «Бепиплан», «L-лизинаэсцинат».

После снятия боли можно заменить эти препараты на мази, крема, бальзамы. При серьезных заболеваниях используются такие препараты как:

  • Антибиотики применяются, если опухоль вызвана бактериальными инфекциями.
  • Гормональные препараты применяются при ревматоидном артрите.
  • Хондропротекторы применяются в случае остеоартрических заболеваний.
  • Аллопуринол и другие препараты понижающие содержание мочевой кислоты в организме.

Таблетки

Перед применением любых препаратов обязательно обратитесь к врачу.

Лечебная физическая культура и массаж

Для улучшения состояния суставов можно делать регулярные физические упражнения предварительно посоветовавшись с врачом. Если болевые ощущения при выполнении упражнений слишком сильны, то используются различные мази и бальзамы. Массаж улучшает поступление крови к пораженному суставу, что помогает быстрее снять отечность.

Массаж пальцев рук

Физиотерапия

Физиотерапия применяется при травмах, подагре или артрозах. Процедуры применяются после основного лечения.

Хирургическое вмешательство

Иногда единственный подходящий метод для полного избавления от патологии — операция. При сильных травмах или большом скоплении крови в пораженном месте применяют пункции (промывание полостей специальным раствором), при разрыве тканей их сшивают.

Первая помощь

Если вы заметили опухоль на пальцах рук, то приготовьте раствор димексида или другого противовоспалительного геля и нанесите марлевую повязку с ним на пораженный участок. Внимательно следуйте инструкцию чтобы не получить ожог.

Содержание:

  • Основные причины
  • Симптомы
  • Диагностика
  • Как избавиться

Крутит суставы ног и рук при смене погоды чаще всего у метеозависимых людей. Второе название этого крайне неприятного состояния – суставная метеопатия. Чаще всего оно наблюдается у женщин. Заболеванием это назвать нельзя, скорее, особенность организма. Прежде, чем приступать к лечению, требуется понять, что вызвало данные проявления.

Чтобы установить причину этого симптома, надо сходить на приём сначала к терапевту, а после посетить невропатолога и пройти все назначенные обследования.

Основные причины

Первая причина – недостаток витаминов и минералов в организме. Такое случается при неправильном питании, нехватке в рационе овощей, фруктов и мяса. Это приводит к нарушению регенерации костной и хрящевой ткани.

Вторая причина – лишний вес, который создаёт избыточную нагрузку на суставы. При этом они начинают страдать от различных дистрофических и воспалительных заболеваний.

Плоскостопие приводит к неправильному распределению нагрузки. Постепенно происходит деформация коленных и тазобедренных суставов, они быстро изнашиваются.

Повышенная физическая нагрузка негативно сказывается на костной и мышечной системе. Поэтому чаще всего данный симптом проявляется у спортсменов и тех, кто ведёт активный образ жизни.

Отсутствие физической нагрузки и сидячий образ жизни при полном отсутствии нагрузки на суставы также негативно сказываются на общем состоянии костно-мышечного аппарата. Суставы становятся слишком слабыми, так как они практически не выполняют свои функции. Любое воздействие на них со стороны сказывается в виде негативных последствий.

Артроз и остеохондроз – хронические заболевания, которые развиваются медленно, но при этом без лечения могут стать причиной инвалидности.

Артрит – воспалительное заболевание инфекционного характера, при котором происходит разрушение хрящевой ткани.

Все эти причины могут усилить проявления метеозависимости. Причём предсказать, будет дождь, снег или жара, при помощи суставов нельзя – организм одинаково реагирует на любые изменения атмосферного давления.

Симптомы

Почему крутит суставы рук и ног, теперь понятно. Симптомы этого состояния могут быть самыми разными, кроме болевых ощущений в ногах. Часто пациент жалуется на головную боль и бессонницу. Нарушение работы центральной нервной системы связано с затруднением кровообращения в ней, а также в позвоночнике в районе шеи.

Второе частое проявление – слабость и вялость. Причина в уменьшении поступления крови, а значит и кислорода, к головному мозгу. Всё это негативно сказывается на состоянии внутренних органов. Психологическое состояние значительно нарушается.

При длительном течении болезней суставов появляются отёки пальцев и периферических сосудов. Это вызывает нарушение кровообращения. Появляется раздражительность, которая возникает практически ни откуда, а при выполнении любых действий возникают ноющие боли в суставах.

Диагностика

Если крутит суставы ног и рук по ночам, надо обязательно обратиться к специалисту для выявления причин данного состояния. Для выяснения провоцирующих факторов может понадобится не только осмотр специалиста, но и исследования – рентгенография, МРТ, УЗИ, КТ.

После точного выявления причины её надо обязательно устранить. Но даже это не гарантирует человеку полного отсутствия метеозависимости после лечения.

Как избавиться

Что делать, если крутит суставы рук? Быстро избавиться от ломоты в суставах помогают препараты из группы НПВС. Но использовать их можно только по назначению врача. Чаще всего используются ибупрофен, диклофенак и мовалис. Применять их можно как в виде таблеток, так и в инъекциях. Длительность приёма – 5 суток.

Хорошим эффектом обладает препарат Терафлекс Адванс. В его составе – глюкозамин, хондроитин, ибупрофен. Лекарство помогает не только снизить уровень боли, но и укрепить суставы и кости.

Мази согревающего и обезболивающего действия на основе пчелиного или змеиного яда можно применять только при отсутствии аллергии на основные компоненты этих препаратов.

Дополнительными методами лечения могут быть мочегонные чаи, кавинтон или луцетам для улучшения кровообращения, при появлении бессонницы – снотворные, которые выписываются врачом.

При усталости в ногах и во всём теле надо принять ванны – мятную, сенную, горчичную. Также рекомендуется проведение гимнастики и лечебной физкультуры. Рекомендуется отказаться от вредных привычек и начать правильно питаться.

  • Лечение полиартрита пальцев и кистей рук
  • Проявления и лечение разрыва мениска
  • Симптомы и лечение миелопатии грудного отдела позвоночника
  • Миофасциальный болевой синдром (МБС): симптомы и лечение
  • Как лечить ишиалгию седалищного нерва?
  • Артроз и периартроз
  • Боли
  • Видео
  • Грыжа позвоночника
  • Дорсопатия
  • Другие заболевания
  • Заболевания спинного мозга
  • Заболевания суставов
  • Кифоз
  • Миозит
  • Невралгия
  • Опухоли позвоночника
  • Остеоартроз
  • Остеопороз
  • Остеохондроз
  • Протрузия
  • Радикулит
  • Синдромы
  • Сколиоз
  • Спондилез
  • Спондилолистез
  • Товары для позвоночника
  • Травмы позвоночника
  • Упражнения для спины
  • Это интересно

Каталог клиник по лечению позвоночника

Список препаратов и лекарственных средств

© 2013 — 2019 Vashaspina.ru | Карта сайта | Лечение в Израиле | Обратная связь | О сайте | Пользовательское соглашение | Политика конфиденциальности
Информация на сайте предоставлена исключительно в популярно-ознакомительных целях, не претендует на справочную и медицинскую точность, не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом.
Использование материалов с сайта разрешается только при наличии гиперссылки на сайт VashaSpina.ru.

Древняя мудрость гласит: «Движение – жизнь». В жизни многих людей это изречение приобретает важность. Болезни скелетных структур, к которым относятся и суставы, – главная причина стойкой потери трудоспособности.

Периодические боли в суставах испытывает почти две трети населения. А 25% людей имеет уже установленный диагноз суставной патологии. С возрастом эта цифра растет. В возрастной группе старше 70 лет 97% имеют те или иные артропатии. Часто к инвалидности приводит поражение кистевых суставов: запястья, пястно-фаланговых, межфаланговых.

артрит суставов кисти

Основные понятия

Задача истинного сустава (бывают и ложные) – обеспечить свободу движений в определенных природой пределах. Для этого у сочленений есть:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  • суставная головка;
  • суставная ямка;
  • полость сустава;
  • суставная капсула;
  • вспомогательные элементы (внутрисуставные связки, мениски, дополнительные кости);

Поверхности костей, трущиеся при движениях, покрыты гиалиновым хрящом, который омывается синовиальной жидкостью и делает движения свободными и безболезненными. Нормальное расположение относительно друг друга (конгруэнтность), головки и ямки, определяет степень свободы, присущую каждому отдельному сочленению. Яркий пример – колено и запястье.

Если первое может двигаться только во фронтальной плоскости, то второе сочленение имеет гораздо больше степеней свободы. Степень движения суставных поверхностей относительно друг друга носит название физиологического и измеряется в градусах. Причиной его снижения всегда служит заболевание самого сустава и (или) прилежащих (периартикулярных) тканей.

В плечевом сочленении сустав образуют две кости (плечевая и лопатка), в суставе кисти только костей запястья семь.

Общее название для состояний, при которых болят суставы рук и ног – артропатии. Каждая имеет свои причины при сходной клинической картине. Но общий итог – недостаточность функций сустава. Вот почему эти заболевания объединены в одну группу.

Поражаться может любая часть сустава. Со временем уменьшается выработка синовиальной жидкости и стирается суставной хрящ, что приводит к артрозам. Воспалительные процессы (как инфекционные, так и асептические) задействуют соединительную ткань суставной сумки, приводя к бурситу.

Случается и переход патологического процесса из прилежащих участков кости или мягких тканей. Возможен и обратный процесс.

У организма ребенка свои особенности. Наиболее частая – дисплазия (нарушение нормального развития) тазобедренных суставов. Ювенильный артрит – приобретенная патология, при которой страдают суставы и органы ребенка.

Классификация и разновидности

Классификация и разновидности

В перечень наиболее распространенных суставных патологий входят такие заболевания:

  • остеоартроз;
  • синдром Рейтера;
  • ревматоидный артрит;
  • подагра;
  • анкилозирующий спондилоартрит;
  • псориатический артрит.

Общими проявлениями служит боль, нередко суставы отекают. Хотя есть нозологии, при которых болевой синдром или отек не выражены. Классическая пентада воспаления (локальная гипертермия, покраснение, боль, припухлость и нарушение функции) встречается часто, но не всегда.

Деформация присуща всем нозологическим единицам. Но и здесь есть нюансы, которые лучше оставить специалисту. Если начали болеть суставы, в домашних условиях можно провести лишь поверхностную самодиагностику.

Оцените подвижность. Отклонения от физиологического диапазона движений выявляются довольно легко. Есть ли боль и скованность? Характер боли: острая или ноющая? Крепитация и хруст при движениях? Отечность сустава или нескольких? Деформация?

Этих симптомов вполне достаточно для того, чтоб организовать визит к врачу. Специалист сможет установить достоверный диагноз. Несмотря на то, что, на первый взгляд, ничего особо трудного, но у всех людей организм имеет свои особенности, это касается и каждого ребенка.

Отдельная нозологическая единица может проявляться с поражением межфаланговых сочленений правой или левой кисти с сохранением функции запястья. В зависимости от возраста протекание одного и того же заболевания разнится. У взрослого – одна картина, у ребенка – другая. Без анализа большого количества данных очень легко ошибиться в диагнозе и заняться бессмысленным и вредным самолечением.

Артроз

К этой группе относятся патологические состояния, синонимами которых является остеоартроз, артроз.

Заболевание распространено довольно широко. Остеоартроз – это 60-70% от всех суставных заболеваний. Чаще поражаются коленные и тазобедренные суставы. В основе этиологии – изнашивание суставного хряща. Поражения мелких сочленений (кистей, стоп) не характерны.

В патогенезе лежит нарушение регенерации гиалинового хряща. Основные причины:

  1. Пол (женщины страдают чаще).
  2. Генетическая предрасположенность.
  3. Ожирение.
  4. Метаболические расстройства.
  5. Возраст.
  6. Травмы.

Продукты распада хряща вызывают аутоиммунные реакции. Вот почему впоследствии присоединяется синовит.

Ревматоидный артрит

Это – системное заболевание. Носит аутоиммунный характер. В основе лежит дисбаланс В- и Т-лимфоцитов, начинается синтез антител к белкам синовиальной оболочки сустава. При этом в механизм вовлекаются почти все звенья гуморального иммунитета. В итоге происходит перерождение частей сустава в соединительнотканную структуру – паннус. Это приводит к необратимым изменениям суставного хряща, затем – кости.

На развитие симптоматики уходит от нескольких недель до нескольких месяцев. У 80% больных продромальный период включает в себя простудное заболевание (ангина, грипп, синуситы), что нередко случается у ребенка. У взрослых может возникнуть обострение хронического холецистита.

Признаки поражения суставов возникают спустя 1-2 недели. Типично симметричное поражение мелких суставов кисти и стоп. Это II-III пястно-фаланговые и II-V плюснефаланговые сочленения.

Ревматоидный артрит носит волнообразный характер. Симптомы могут произвольно регрессировать, повторные атаки неизбежно поражают новые суставы кисти, что приводит к стойкой их деформации. Характерно обострение в зависимости от времени года.

Вторично находят признаки общесистемного заболевания. Это поражение мышц, кожи, легких. Касательно сердца – клапанный аппарат повреждается вследствие асептического эндокардита. Эта патология часто протекает бессимптомно и выявляется при тщательном обследовании. Нередко случайно обнаруживается у ребенка или подростка, хотя встречается и у взрослых. Вот почему так важно всестороннее обследование у врача-педиатра.

Ревматоидный артрит

Особого внимания заслуживает ювенильный ревматоидный артрит. Основной критерий – развитие у ребенка до 16 лет. Вначале идет моноартрит (чаще всего – коленный сустав), сопровождается вовлечением глаз (иридоциклит, кератит) и кожными проявлениями (высыпания по типу эритематозно-макулезного дерматита). Этот вариант РА имеет благоприятное течение и редко приводит к серьезным расстройствам здоровья ребенка. Поражение кистей при адекватном лечении не наступает.

Один из тяжелых вариантов ЮРА – болезнь Стилла. Клинические проявления интенсивны. Полиартрит с поражением крупных и мелких суставов, иногда – запястья с одной из сторон. Нарушается общее состояния ребенка: лихорадка, недомогание, кожная симптоматика. ИИзменения со стороны внутренних органов – увеличение печени и селезенки, в дальнейшем – эндокардит, перикардит, другие серозиты. Течение рецидивирующее, ремиссии кратковременны. В 30% случаев приводит к анкилозам.

Сравнительная характеристика самых распространенных артропатий (Таблица 1)

Критерии Артроз Ревматоидный артрит Синдром Рейтера Подагра Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)
Этиология Разрушение суставного хряща Неспецифический воспалительный процесс Инфекционный процесс Нарушение обмена мочевой кислоты Аутоиммунный механизм
Особенности в популяции Чаще болеют женщины Нет гендерной зависимости Чаще болеют мужчины Чаще болеют мужчины Чаще болеют молодые мужчины
Причины Травма. Снижение выработки или усиление реабсорбции синовиальной жидкости. Дистрофические изменения суставного хряща Аутоиммунные состояния. Воспаление соединительнотканных компонентов сустава с переходом на суставные поверхности Хроническая интоксикация микробными антигенами Гиперурикемия Формирование анкилозов суставов вследствие аутоиммунного процесса
Симптомы 1. Болят, затем спустя
некоторое время – отекают.
2. Наиболее нагруженные в
жизнедеятельности (тазобедренный, коленный). Запястья не поражаются.
3. Сильные боли и нарушение
функций вызваны трением головки кости о суставную ямку.
4. Чаще развивается у
возрастных пациентов, с излишней массой тела.
5. К концу дня нарастает боль
и скованность в суставе.
6. Является самостоятельным
заболеванием.
1. Отек и боль возникают
почти одновременно.
2. Поражаются суставы
верхних конечностей (кистей, локтевые, межфаланговые).
3. Боль и нарушение функций
вызваны отеком периартикулярных тканей, связочного аппарата кистей.
4. Чаще встречается у молодых
людей. Впервые может диагностироваться у ребенка.
5. Скованность движений в
пораженных суставах с утра.
6. Может быть симптомом
системных заболеваний.
1. Сопутствует
урологическая инфекция.
2. Поражаются
мочеполовые органы и органы зрения.
3. Чаще всего страдают
суставы стоп и сухожилия пяточной кости. Запястья интактны.
4. Чаще выявляется в
молодом возрасте.
5. Артрит носит характер
острого заболевания с пентадой воспаления.
6. Сопровождает
инфекционный процесс.
1. Начало внезапное,
ночью.
2. Сильные боли в
фаланге одной стопы.
3. Изолированное
поражение одного плюснефалангового сустава, чаще – правого. Запястья интактны.
4. Возраст за 40 лет.
5. Картина острого
воспаления.
6. Проявление
гиперурикемии.
1. Начало внезапное,
ночью.
2. Сильные боли в
фаланге одной стопы.
3. Изолированное
поражение одного плюснефалангового сустава, чаще – правого. Запястья интактны.
4. Возраст за 40 лет.
5. Картина острого
воспаления.
6. Проявление
гиперурикемии. 1. Постепенное скрытое
начало.
2. Нарастание болей и
скованности в одной половине спины.
3. Поражается
позвоночный столб, пояснично-крестцовое сочленение. Запястья интактны.
4. Начало чаще в
подростковом возрасте.
5. Основное проявление
– нарастающая скованность.
6. Следствие
аутоиммунного процесса.
Инструментальные и лабораторные данные 1. Анализы крови не имеют существенных отклонений.
2. Рентгенологическая картина зависит от стадии, изменения выявляются на начальных стадиях.
1. В анализах крови – воспалительные изменения, острофазовые реакции.
2. Рентгенологическая картина на начальных стадиях специфических признаков не имеет.
1. В анализе крови – воспалительные реакции. Информативны исследования на хламидийные антигены.
2. Рентгенологическая картина при адекватном лечении не изменена.
1. Биохимический
анализ крови выявляет повышенное содержание мочевой кислоты.
2. Рентгенологически
остеолиз эпифиза кости.
1. Полезно
исследование антигена гистосовместимости HLA B27.
2. Рентгенологически –
проявления нарастающего анкилоза.
Исход Неуклонное прогрессирование, деформация суставов и ткани кости, потребность в протезировании. Рецидивирующее течение с периодами ремиссии. Поражения кости редки. Выздоровление при адекватном лечении основной патологии. Постоянное лечение обмена мочевой кислоты обеспечивает благоприятное течение. Неуклонное прогрессирование. Лечение и гимнастика отдаляют инвалидизацию.

Итоги

  1. Лечение артропатий должно проводиться только на основании всестороннего обследования пациента. Несмотря на кажущуюся общность симптомов, видно, что причины артропатий очень разнятся. Соответственно и лечение каждый раз нужно подбирать адекватное.
  2. Артроз лечат, восстанавливая трофику тканей, снижая массу тела. В лечении артрита на первом месте стоят цитостатики. Синдром Рейтера вообще лечится противомикробными средствами. При подагре – режим питания и «Аллопуринол». Болезнь Бехтерева – показание для полипрагмозии, назначаются препараты из нескольких групп.
  3. Оздоровительную гимнастику тоже нужно знать, как использовать, чтоб не навредить. Поэтому и важно своевременное обращение к специалисту.
  4. Это – гарантия сохранения качества жизни на привычном уровне.

Источники:

  1. Ревматология: национальное руководство/ под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой, 2008
  2. Клиническая диагностика болезней суставов/ М. Доэрти Д. Доэрти, 1993
  3. Лекционный курс по внутренним болезням/ В.И. Вишневский, 2012

Добавить комментарий