Пертеса тазобедренного сустава

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день...

Читать далее »

Болезнь Пертеса — это патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения головки бедра, в результате чего наблюдается некротическое повреждение несептической природы. В медицинской практике это заболевание известно как остеохондропатия головки бедренной кости. Обычно синдром Пертеса развивается в детском и подростковом возрасте.

При отсутствии направленного лечения исход может быть крайне неблагоприятным. Наиболее распространенным осложнением является деформация головки и дальнейшее развитие коксартроза. Кроме того, может наблюдаться укорочение конечностей и другие нарушения, ведущие к инвалидности. При таком тяжелом течении поражения тазобедренного сустава для улучшения состояния требуются реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.

Этиопатогенез развития недуга

Это заболевание является достаточно распространенным. Согласно статистике, на такое состояние приходится примерно 17% остеохондропотий. Наиболее часто оно выявляется у детей в возрасте от 2 до 14 лет. Как показывает практика, мальчики страдают болезнью Пертеса значительно чаще. У девочек это патологическое состояние протекает в более тяжелой форме. Может наблюдаться как одностороннее, так и двустороннее поражение тазобедренного сустава.

загрузка...

Этиопатогенез развития недуга

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Точные причины развития болезни Пертеса еще не установлены. Существует теория, что данное патологическое состояние развивается на фоне врожденной предрасположенности к нарушению обмена веществ в этой области. Помимо всего прочего, нередко болезнь Пертеса диагностируется у детей, которые страдают миелодисплазией, то есть врожденной недоразвитостью поясничного отдела спинного мозга. В этом случае наблюдается нарушение иннервации области тазобедренных суставов уже в возрасте от 2 до 4 лет. Это способствует снижению количества кровеносных сосудов. В дальнейшем эти нарушения провоцируют появление некроза.

Помимо всего прочего, болезнь Пертеса может развиться на фоне травм и воспалительных процессов в органах малого таза. В этом случае у ребенка с нормальным количеством кровеносных сосудов кости все хуже снабжаются питательными веществами, что способствует развитию некроза. Обычно болезнь протекает в более легкой форме. К дополнительным факторам, способствующим появлению у детей этого заболевания, относятся:

  • растяжение связок;
  • травмы;
  • подвывихи;
  • ушибы;
  • транзиторный синовит при вирусных инфекциях.

Считается, что болезнь Пертеса нередко развивается у подростков в период гормональной перестройки и при интенсивном росте. Кроме того, спровоцировать подобное нарушение может обмена фосфора, кальция и некоторых других материалов.

Этиопатогенез развития недуга фото

Патогенез развития этого патологического состояния в настоящее время уже хорошо изучен. Сначала наблюдается ухудшение кровообращения в области тазобедренного сустав и формирование асептического очага некроза. В случае если в это время не были приняты меры, направленные действия, чтобы купировать это заболевание, обычно состояние осложняется вторичным вдавленным переломом головки бедренной области. Это происходит из-за того, что в результате снижения питания разрушаются не только хрящевые оболочки, но и кости. При рассасывании некротического очага наблюдается значительное укорочение шейки бедра. Далее поврежденный участок начинает стремительно зарастать соединительной тканью. Впоследствии этот участок зарастает новой костью, перелом срастается.

загрузка...

Симптомы заболевания

Уже на ранних стадиях развития патологии наблюдается появление характерных признаков, указывающих на наличие проблемы. Дети, имеющие болезнь Пертеса, стремятся ограничить себя в движении, так как ходьба сопряжена с появлением боли, отдающей в бедро. В тяжелых случаях неприятные ощущения уже на ранней стадии развития этого патологического состояния могут распространяться на область коленного сустава или же на всю ногу. Показательным является появление сначала легкой, а затем достаточно заметной хромоты у ребенка. Кроме того, может отмечаться выраженное подволакивание ноги. Нередко клинические проявления в этот период довольно слабы, поэтому родители могут не обращать на них должного внимания. Иногда эти симптомы списываются взрослыми на легкий ушиб или слишком большую активность ребенка.

Симптомы заболевания

В дальнейшем, когда уже происходит разрушение головки бедренной кости и перелом, боль становится очень интенсивной, ребенок не может наступить на ногу. При попытке самостоятельного передвижения наблюдается появление выраженной хромоты. Из-за того что осколки разрушенной кости травмируют окружающие мягкие ткани, бедро и ягодица заметно припухают. Вывернуть наружу ногу больной не в состоянии. Помимо всего прочего, это патологическое состояние ведет к нарушению способности сгибания и вращения тазобедренным суставом. Наблюдаются вегетативные нарушения в области пораженной ноги. Нередко у таких больных холодеет стопа. Кроме того, могут иметь место повышенная потливость и общая бледность. В тяжелых случаях наблюдается незначительное повышение температуры тела. В дальнейшем интенсивность болезненных ощущений может идти на спад. Постепенно восстанавливается способность вставать на ногу, но при этом выраженная хромота и органические подвижности остаются у ребенка. Кроме того, это может стать причиной появления укорочения ноги и прогрессирующего артроза.

Методы диагностики

Решающее значение в постановке этого диагноза имеет внимательное отношение к ребенку родителей и педиатров. При появлении характерных признаков развития пациент должен быть обследован у ортопеда. Для постановки точного диагноза недостаточно внешнего осмотра. Полные данные о состоянии тазобедренного сустава позволяет получить рентгенография. Обычно выполняется это исследование в проекции Лауштейна. Это позволяет определить, насколько обширно повреждение тазобедренного сустава. В настоящее время имеется несколько классификаций на основе рентгенологической картины. В зависимости от степени тяжести выделяются 4 группы.

Методы диагностики

Помимо всего прочего, врачом могут быть проведены анализы крови. В сомнительных случаях, когда клиническая картина не позволяет точно поставить диагноз, может быть назначено МРТ тазобедренного сустава. После всесторонней оценки состояния обоих тазобедренных суставов может быть назначено адекватное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Терапевтический подход

У меленьких детей в возрасте от 2 до 4 лет, у которых не имеется выраженной симптоматики и нет отчетливых изменений на рентгеновских снимках, специальная терапия не требуется. Однако даже в этом случае необходимо проводить плановые осмотры. Если ребенок в возрасте от 2 до 4 лет находится под наблюдением ортопеда, и родителями выполняются рекомендации врача, все изменения могут пройти без следа, и никаких осложнений не будет. Когда у лечащего врача имеются сомнения касательно доброкачественности течения, может быть показано лечение в ортопедическом отделении и дальнейшая длительная консервативная терапия в амбулаторных условиях.

В случае если болезнь Пертеса у детей в возрасте от 2,5 до 4 лет имеет характерные проявления, требуется квалифицированная медицинская помощь. При тяжелом течении требуется в первую очередь разгрузка пострадавшей конечности. В некоторых случаях может потребоваться наложение скелетного вытяжения по средству гипсовых повязок. Помимо всего прочего, с целью иммобилизации сустава нередко применяются ортопедические конструкции. Если позволяют средства, необходимо приобрести функциональную кровать. Эти методы терапии позволяют предотвратить деформацию головки бедра. Кроме того, обязательно назначаются медикаментозные и немедикаментозные средства, улучшающие кровоснабжение сустава. Помимо всего прочего, активно применяются процедуры, способствующие восстановлению поврежденных участков мышечного тонуса.

Терапевтический подход

Болезнь Пертеса у детей в возрасте от 2 до 4 лет и старше требует комплексной терапии. Учитывая, что ребенок, страдающий этим патологическим состоянием, не может много двигаться, а длиться это может многие месяцы, то существует большая вероятность развития ожирения. Это в дальнейшем может стать причиной усиления нагрузки на сустав. Для недопущения накопления лишнего жира ребенку требуется специальная диета. Лечить без нее ребенка значительно тяжелее. Пища должна быть здоровой, но при этом включать необходимое количество белков, жиров, витаминов и минералов. На протяжении всего времени терапии детям требуется массаж, а также лечебная физкультура. В некоторых случаях применяется электростимуляция мышц.

Для скорейшего восстановления поврежденных участков назначаются хондропротекторы и ангиопротекторы. Нередко для быстрого улучшения состояния сустава делаются внутримышечные инъекции. При тяжелом течении могут быть назначены УВЧ, озокерит, грязелечение и электрофорез с кальцием и фосфор. Для восстановления состояния здоровья ребенка нужна длительная комплексная терапия. Если уже идет четвертый год ребенку, и при этом консервативное лечение не оказывает необходимого эффекта, врачами может быть принято решение о проведении хирургического лечения.

Обычно врачи, уже зная о необходимости проведения операции, стараются оттянуть ее до момента, пока пациенту не исполнится 6 лет, так как в этом случае прогноз подобного вмешательства более благоприятный. Может быть проведена транспозиция вертлужной впадины или корригирующая медиализирующая остеотомия бедра. В послеоперационный период требуется длительный курс консервативной терапии. Многие люди через несколько месяцев оставляют реабилитацию, что в корне неверно. Сколько должна быть проводиться ЛФК и физиотерапия, должен определять врач, и прекращать ее самовольно нельзя, так как в дальнейшем могут развиться тяжелые осложнения.

Даже после прохождения комплексного лечения и достижения положительного результата всю последующую жизнь человеку необходимо избегать повышенных нагрузок на тазобедренный сустав. Следует исключить бег, поднятие тяжестей. Плавание и езда на велосипеде разрешены и даже могут принести определенную пользу. Помимо всего прочего, таким пациентам необходимо выполнять комплекс лечебный упражнений. Кроме того, требуется проходить плановое лечение в санаторно-курортных условиях. Таким образом, вне зависимости от того, какая стадия патологии была выявлена у ребенка, после направленной терапии ему необходимо быть всю последующую жизнь очень внимательным к своему здоровью

Прогноз и профилактика

Обычно это патологическое состояние проходит бесследно после правильно проведенной консервативной и оперативной терапии. Прогноз болезни Пертеса в большинстве случаев благоприятный. В настоящее время не разработана специфическая профилактика этого патологического состояния. При наличии отклонений в развитии спинного мозга может быть показано проведение физиотерапии и ЛФК. Это позволяет значительно снизить риск развития болезни Пертеса.

Помимо всего прочего, родителям нужно предпринимать меры для недопущения переохлаждения и травм ножек у ребенка. Соблюдение правил ухода за ребенком с первых дней его жизни позволяет значительно снизить риск появления подобной проблемы. Нередко люди, стремящиеся вести максимально здоровый образ жизни, используют достаточно грубую гимнастику для грудных детей, чтобы значительно улучшить состояние мышечной массы. При таких упражнениях может произойти травма, которая спровоцирует в дальнейшем развитие болезни Пертеса у детей. Если развилась хвороба, необходимо провести комплексное лечение, а затем направленную профилактику развития осложнений.

Причины защемления нерва в тазобедренном суставе

Защемление нерва в тазобедренном суставе характеризуется как состояние человека, когда его сопровождают сильные боли в области бедра. Нужно сказать, что такая боль не сосредотачивается только в бедре, а постепенно выходит наружу. В ситуации, когда нерв зажат на малое время, не существуют последствий, которые нельзя было бы устранить со временем. Как только причина защемления устранена, нерв продолжает функционировать в своем привычном ритме.

Защемление нерва в тазобедренном суставе

Однако, когда зажатие происходит в тазобедренном суставе на длительный промежуток времени, существует вероятность, когда нерв может быть очень поврежден. Защемление нерва может быть кратковременным или долговременным и зависит от определенных причин.

Если Вас сопровождает дискомфорт и болезненные ощущения в тазобедренном суставе, лучше всего сразу обратиться к специалистам для проведения диагностики. Ведь лечение на раннем этапе болезни будет лечиться гораздо быстрее, и не нужно будет хирургическое вмешательство.

Причины, которые связаны с зажатием нерва

Одной из самых распространенных причин защемления нерва в тазобедренном суставе — это зажатость нервных окончаний между костями, сухожилиями или связками. Длительное пребывание в одной и той же неудобной позе, в позе наклона, могут быть причиной того, что нерв защемило. Нужно знать, что если нерв зажат длительное время и подвергнут повреждению, то внутри накапливается специфическая защитная жидкость, которая вызывает дополнительное давление на область таза.

Еще одной причиной того, почему может возникнуть защемление нерва, является костная мозоль, которая может привести к травмированию суставов. отверстия в канале спинного мозга, которые возникают при поясничном стенозе и через который нерв всего позвоночника выходит наружу, сужен и сжат. Из-за этого человек ощущает ноющую боль.

Грыжа, которая возникает вследствие сжатия спинного диска, может являться еще одной причиной появления боли в тазобедренном суставе, которая вызвана зажатием нерва из-за его сдавливания.

Защемление нерва в тазобедренном суставе

К дополнительным причинам, которые могут вызывать боли в тазобедренной области могут быть:

  • наличие травм бедренных и тазовых костей, суставов;
  • наличие приобретенных патологий, таких как артритов, воспалений сухожилий, артрозов;
  • выявленные системные болезни;
  • туберкулез костей, позвонков, суставов;
  • обнаруженные заболевания крови, онкологические болезни;
  • перенапряжение нижних конечностей, большие нагрузки, связанные с физической деятельностью.

Методы лечения защемления в тазобедренном суставе.

Несомненно, прежде, чем говорить о методах лечения защемленного нерва, необходимо пройти полное обследование, установить точную причину защемления. Только в этом случае врач может определиться с правильным лечением. Однако, способы лечения, которые направлены на снижение болезненных симптомов, можно принимать практически сразу же.

Для уменьшения болезненных ощущений можно применять высокоэффективные анальгетики. Их внедрение в организм приписывают в виде уколов. Если болевые ощущения связаны с наличием грыжи межпозвонковой системы, то доктор может сделать новокаиновую блокаду в области защемления.

Защемление нерва в тазобедренном суставе

Что касается остальных методов лечения защемления нерва, то можно выделить такие:

  • терапия против воспаления — она подразумевает под собой применение нестероидных лекарств, таких как индометацин, диклофенак (когда защемление происходит долговременное, могут назначать препараты на стероидной основе);
  • назначение миорелаксанты — она способна расслабить спазмы в мышцах, которые возникают как ответная реакция на боль, такие спазмы увеличивают мышечную зажатость и степень защемления нервных окончаний;
  • препараты, которые позволяют улучшить микроциркуляцию — они обеспечивают снижение гипоксического проявления в пораженной зоне, а так же снимаю отечность области;
  • назначение хондропротекторы, витаминных и минеральных комплексов, которые способны улучшить трофику в пораженной области;
  • мочегонные препараты — они снижают воспалительный отек в области защемления нерва;
  • мануальное лечение — эффективно тем, что обеспечивает освобождение нерва из зажатости путем ослабления мышечных спазмов и освобождения суставных областей в поясничной области;
  • лечебная гимнастика — способствует улучшению двигательных функций суставов и мышечных соединений, улучшает кровообращение в области болезни;
  • физиотерапия, иглорефлексотерапия, гирудотерапия способны закрепить все результаты проведенного лечения.

Профилактические меры

Профилактические меры способны предотвратить защемления повторно. Чтобы избежать такого недуга, стоит избегать:

  • сидения в одном положении долго — если деятельность связана с сидячим положением необходимо делать перерывы с гимнастическими упражнениями;
  • правильно питаться и стараться не набирать избыточный вес, который может служить причиной защемления в бедренной области.

Простые правила и бдительность — это те факторы, которые помогут избежать зажатие и значительно облегчать Вам жизнь.

Болезнь Пертеса тазобедренного сустава и ее лечение

Тазобедренный сустав – крупное и важное анатомическое образование человеческого организма. В связи с теми значимыми функциями, которые ему приходится выполнять в процессе жизнедеятельности, он очень часто подвергается патологическим изменениям даже в детском возрасте. Болезнь Пертеса – одно из таких заболеваний. О нем и пойдет речь в данной статье.

Что это за патология

Болезнь Пертеса представлена специфическим поражением анатомических образований, входящих в состав тазобедренного сустава. В первую очередь, патологической трансформации подвержена головка бедренной кости. Впоследствии деструктивные изменения распространяются на вертлужную впадину и околосуставные ткани. Печальным итогом таких перестроек становится разрушение головки бедра, деформация и нарушение функций всей нижней конечности с ее укорочением по сравнению со здоровой конечностью.

Болезнь Пертеса имеет характерную особенность первичного возникновения в детском возрасте. Заболевание способно, как остановить свое прогрессирование, так и вызвать тяжелые последствия, с которыми придется бороться на протяжении всей жизни. Частота встречаемости остеохондропатии головки бедра невысокая. Заболевание регистрируется преимущественно среди мальчиков в возрастном промежутке от 3-4 до 13-15 лет. Правосторонняя локализация преобладает, но может быть левосторонней или даже двухсторонней.

Важно помнить! Болезнь Пертеса называют асептическим некрозом или остеохондропатией головки бедра. Это связано с механизмами запуска и прогрессирования заболевания исключительно в детском возрасте!

Что лежит в основе болезни

Патогенетической основой болезни Пертеса считаются расстройства кровообращения. На этом звене патогенеза держаться все последующие отклонения. Поэтому заболевание называют асептическим некрозом головки бедра. Это значит, что на фоне микроциркуляторных нарушений тазобедренной области и повседневных нагрузок на сустав возникает постепенное разрушение хрящевого покрытия, а затем и костной основы бедренной кости в области головки. Именно эта ее часть является самой чувствительной к ишемии (недостаточности кровообращения). Впоследствии возникает остеопороз с остеомаляцией и остеолизом (кость размягчается и разрушается). Под действием веса происходит уменьшение длины головки и шейки бедра по типу вдавленного перелома. Постепенно конечность укорачивается, а тазобедренный сустав становится замкнутым, так как обрастает плотной рубцовой тканью.

Причины возникновения

Единой причины развития болезни Пертеса не существует. Все возможные факторы ее запуска приведены в таблице.

Предрасполагающие причины Производящие причины
  • Детский возраст и периоды активного роста;
  • Миелодисплазия – недоразвитие поясничного отдела позвоночника, спинного мозга и нервных корешков, исходящих в этом сегменте. Это становится причиной нарушения иннервации тазобедренной области и регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла;
  • Врожденные анатомические особенности ветвления сосудов, ангиодисплазия единственной артерии, проходящей в связке головки бедренной кости;
  • Перенесенные инфекционные заболевания. Особенно опасны затяжные и тяжело протекающие их формы;
  • Отягощенный наследственный анамнез в отношении болезни Пертеса;
  • Отягощенный анамнез в отношении таких заболеваний раннего детского возраста, как гипотрофия и рахит.
Среди непосредственных факторов, способных вызвать патологические изменения со стороны головки бедренной кости, можно выделить несоответствие фактических возможностей скелета ребенка с теми нагрузками, которым он подвержен. Это значит, что ослабленный тазобедренный сустав ребенка начинает разрушаться в процессе ходьбы.

Важно помнить! Дети с разной степенью выраженности расстройств кровообращения в головке бедра имеют разные шансы запуска деструктивных изменений. Они всегда коррелируют с физической активностью нижних конечностей ребенка. Чем более ранние и интенсивнее нагрузки на чувствительный тазобедренный сустав, тем быстрее прогрессирует болезнь!

Клиническая картина

Болезнь Пертеса характеризуют такие симптомы:

НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!

Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

  1. Боль. Ребенок начинает жаловаться на боли в конечности. В большей степени они выражены при ходьбе, но в далеко зашедшие стадии проявляются болями в покое. Чем старше ребенок, тем более четко он указывает болевые точки.
  2. Хромота. Дети с болезнью Пертеса со временем начинают прихрамывать на больную ногу во время ходьбы. Вначале хромота выражена умеренно и обусловлена болевым синдромом, но постепенно становится более заметной вследствие структурных перестроек тазобедренного сустава и окружающих тканей.
  3. Отечность и пальпаторная болезненность тазобедренной области, обусловленная вторичным воспалительным процессом.
  4. Гипотрофия (уменьшение массы и объёма) мышечных групп, осуществляющих движения в пораженном тазобедренном суставе. Подобные проявления связаны с рефлекторным снижением двигательной активности конечности;
  5. Ограничение подвижности тазобедренного сочленения, пораженного болезнью Пертеса, вплоть до полного их отсутствия с невозможностью ходьбы. Более характерно для детей старшего возраста и взрослых, так как обуславливается разрушением суставных структур с их замещением аномальной рубцовой тканью;
  6. Укорочение одной из конечностей по сравнению со здоровой.

Диагностика

Болезнь Пертеса легко диагностируется при помощи обычной рентгенографии тазобедренного сустава. Исследование не обязательно выполнять в двух проекциях, достаточно только прямой. Болезнь может быть не замечена на первой стадии в связи с отсутствием достоверных рентгенологических признаков и критериев. Любая последующая стадия диагностируется без труда. Поэтому, если после отсутствия патологических изменений на рентгенограмме у ребенка продолжают сохраняться боли в тазобедренном суставе, показана повторная рентгенография. Мониторинг за состоянием сустава может проводиться при помощи ультразвукового исследования. Прибегать к таким дорогостоящим методам диагностики, как компьютерная или магнитно-резонансная томография приходится редко.

Чем можно помочь

К сожалению, лечение болезни Пертеса у детей и ее последствий у взрослых не настолько легкое, как диагностика. Возможности восстановления утраченного кровотока в области пораженного сустава скромные, несмотря на изобилие медикаментозных препаратов и инструментальных методов.

Помочь остановить деструкцию головки тазобедренного сустава можно с помощью улучшения метаболических процессов в организме и разгрузки пораженной конечности. Пути к достижению лечебных целей такие:

  1. Введение препаратов, улучшающих микроциркуляцию: пентоксифеллин и его аналоги;
  2. Метаболические средства: солокосерил, милдронат, мумиё;
  3. Витаминотерапия. Особенно ценны витамины группы В в виде комплексных препаратов (мильгама, неуобекс, нейромакс);
  4. Препараты кальция: кальций Д3-Никомед, кальцемин;
  5. Хондропротекторы: алфлутоп, терафлекс, артрон комплекс, мовекс. Используются у детей старшего возраста и у взрослых;
  6. Ограничение или полное исключение нагрузок поражённой конечностью. У маленьких детей достигается путем наложения разнообразных гипсовых лонгет, вытяжения и шин на длительный период. Дети старших возрастных групп могут передвигаться исключительно при помощи дополнительных приспособлений (костыли). Любые нагрузки тазобедренного сустава категорически запрещены. Можно фиксировать сустав при помощи индивидуально изготовленного ортеза. Длительность иммобилизации определяется лечащим врачом индивидуально в каждом конкретном случае.
  7. Физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Обязательно назначается электрофорез, парафиновые аппликации, УВЧ, магнитотерапия и упражнения по укреплению мышц бедра и ягодичной области;
  8. Санаторно-курортное лечение. Желательно, чтобы оно проводилось в специализированных санаториях для детей с подобными проблемами. От правильности его проведения зависит очень много. Используются методы грязелечения, водные процедуры, фитотерапия, массаж и гимнастика.
  9. Хирургическое лечение. В детском возрасте показано в редких случаях и направлено на временное восстановление оси и длины конечности. Те случаи болезни Пертеса, когда, несмотря на проводимые консервативные мероприятия, не удалось остановить деструкцию тазобедренного сустава, подлежат оперативному лечению. Его сущность в замене разрушенных структур искусственным протезом (эндопротезирование).

Важно помнить! Чем в более раннем возрасте начинается болезнь Пертеса, тем больше шансы ребенка на полное выздоровление с минимальными разрушительными изменениями тазобедренного сустава!

Болезнь Пертеса – неоднозначная патология, исходы которой в большей степени зависят от причины запуска микроциркуляторных расстройств в области тазобедренного сустава. Чем более они выражены, тем меньше возможностей остановить прогрессирование заболевания, даже на фоне комплексного лечения.

Добавить комментарий

  • Моя спина.ру © 2012—2019. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
    ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

    Добавить комментарий